RIZARTROSIS

La rizartrosis (o artrosis basilar del pulgar o artrosis trapeziometacarpiana), es un proceso muy prevalente a partir de los 50 años de edad (15% de las mujeres a partir de esta edad afectadas) y que provoca dolor en la base del pulgar con incapacidad para realizar la movilidad completa y el agarre fuerte de objetos.

Se debe al desgaste cartilaginoso de la superficie articular entre el trapecio y la base del primer metacarpiano, provocando con su evolución rigidez del pulgar, cierre de la primera comisura interdigital (el pulgar se cierre sobre la palma de la mano) e hiperextensión del primer dedo para compensar; en fases finales avanzadas recibe por esta morfología el nombre de pulgar en Z, debido a que recuerda a esta letra del alfabeto. Asocia un importante déficit funcional con dolor.

Debido a su mayor incidencia en mujeres de más de 50 años de edad, se ha relacionado su aparición con los cambios hormonales aparecidos por la menopausia, que provocarían debilidad y laxitud ligamentosa. Se ha observado que es de 5 a 10 veces más frecuente en mujeres postmenopáusicas respecto a hombres. También se ha intentado relacionar con determinados tipos repetitivos de trabajo y está probada su aparición como secuela de una fractura articular de la base del primer metacarpiano (fractura de Bennett) tratada de modo incorrecto.

Sintomatología clínica

El paciente con rizartrosis consulta por dolor en la base del pulgar, que se incrementa con la actividad. El paciente suele localizar el dolor en un punto concreto sobre la base volar del pulgar y refiere que la pinza vigorosa y el agarre de objetos le provocan aún más dolor. En las fases iniciales de la enfermedad, la rigidez no suele ser un problema, sino que las articulaciones suelen estar incluso con mayor laxitud de lo normal. A medida que la articulación va degenerando es cuando hay más rigidez y suele disminuir algo el dolor.

En la exploración clínica, la articulación trapeziometacarpiana es dolorosa a la palpación y movilidad y puede ser subluxada sin problemas. En fases avanzadas hay una pérdida del espacio entre el pulgar y el índice con menos movilidad de la columna del pulgar.

Dentro de la exploración clínica, es importante distinguir otros procesos que pueden simular un dolor parecido como son la artrosis escafo-trapezio-trapezoidea (que puede combinarse también con estadio final de la rizartrosis), la tenosinovitis de De Quervain y la artrosis radioescafoidea.

Clasificación radiológica

Una radiografía simple de la base del pulgar suele ser suficiente para hacer el diagnóstico de rizartrosis y ayudarnos en el estadiaje de la enfermedad. La clasificación más empleada para clasificar el progreso de la rizartrosis es la clasificación de Eaton-Glickel:

  • Estadio I: los contornos articulares son normales; puede haber un ensanchamiento del espacio articular debido a sinovitis y laxitud.
  • Estadio II: pérdida moderada de la altura articular con mínimos cambios escleróticos del hueso subcondral. Presencia de osteofitos de menos de 2 mm con articulación escafo-trapezio-trapezoidea normal.
  • Estadio III: articulación con marcada pérdida de altura en la radiografía, con importantes cambios quísticos subcondrales y subluxación dorsal. Osteofitos de más de 2 mm. Articulación escafo-trapezio-trapezoidea normal.
  • Estadio IV: Estadio III + cambios degenerativos en la articulación escafo-trapezio-trapezoidea.

La afectación radiológica no correlaciona sin embargo con la severidad de los síntomas, pudiendo encontrar pacientes con estadios precoces con mucho dolor y viceversa.

Tratamiento no quirúrgico de la rizartrosis

Los objetivos del tratamiento no quirúrgico de la rizartrosis son:

  • Disminuir el dolor en la base del pulgar
  • Mantener abierta la primera comisura interdigital
  • Mantener una pinza digital funcionalmente fuerte para tener independencia en las tareas
  • Educar al paciente en la protección de la articulación
  • Aumentar la estabilidad

Los pilares del tratamiento no quirúrgico de la rizartrosis se basan en la fisioterapia específica de mano, las infiltraciones articulares y las ortesis temporales.

La terapia específica tiene su papel capital en las fases iniciales de la enfermedad una vez superada la fase de dolor e inflamación (cuando la articulación está inflamada y dolorida debe mantenerse con reposo funcional). Se realizan ejercicios de flexibilidad y potenciación motora fortaleciendo la musculatura que abre la primera comisura (abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar y musculatura corta tenar).

Las infiltraciones articulares pueden provocar alivio del dolor reduciendo la inflamación en las fases iniciales; la duración de este efecto es impredecible, pudiendo realizarse 2 ó 3 infiltraciones seriadas. Puede combinarse con la ortesis.

Las ortesis temporales son dispositivos de inmovilización de la base del pulgar que ayudan a mantener una alineación articular óptima y reposo. Si se usan, debieran ser idealmente del tipo de las que inmovilizan la muñeca también. Limitan su eficacia al tiempo en que se están usando y no inciden sobre el curso evolutivo de la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico de la rizartrosis

El tratamiento quirúrgico de la rizartrosis está indicado en caso del fracaso del tratamiento conservador, con el objetivo de aliviar el dolor y mantener la función del pulgar. Las opciones quirúrgicas son muy amplias dependiendo de las necesidades del paciente, la experiencia del cirujano y el grado de afectación articular, siendo posibilidades las siguientes:

  • Reconstrucción ligamentosa volar: indicada en estadios I y II, con poca afectación articular. Se reconstruye el ligamento anterior oblicuo (beak ligament) para centrar la articulación y aliviar el dolor. No limita una futura cirugía si fracasa o la enfermedad progresa. Aproximadamente un 70% de buenos resultados.
  • Osteotomía del primer metacarpiano: comparte indicación con la reconstrucción, estadios I y II con articulación preservada. Se cambia el ángulo del primer metacarpiano en extensión para redistribuir la carga sobre el trapecio y mejorar el dolor. Mejoría en torno al 70% pero con un pequeño riesgo de que no una la fractura que creamos para modificar el ángulo de extensión del metacarpiano.
  • Artroplastia escisional: Estadios III y IV. Intervención probada desde 1949, cuando se realizó la primera descripción. Consiste en eliminar el trapecio para evitar el roce articular cartilaginoso. Desde la primera descripción se han realizado bastantes modificaciones a la técnica original, pudiendo eliminar solamente el trapecio sin más, eliminarlo e interponer en su espacio un injerto tendinoso para que actúe como “almohada”, eliminarlo y realizar una reconstrucción ligamentosa con injerto tendinoso e incluso eliminar sólo la mitad del trapecio y dejar en el hueco creado un implante de pirocarbon a modo de espaciador.

En las distintas modalidades, mantienen unos buenos resultados del 85-90%, con el 70% de la fuerza de agarre y resultados mantenidos a 10 años.

  • Artroplastia articular: Estadios III y IV. Técnicamente más compleja y con los riesgos inherentes a la fijación protésica en un hueso que suele ser osteoporótico.
  • Artrodesis articular: Estadios III y IV. Consiste en la fusión de la articulación trapecio-metacarpiana para mejorar el dolor eliminando la movilidad. Tiene un alto riesgo teórico de que no consolide la artrodesis y pérdida de movilidad en la base del pulgar.

¿Qué opción técnica debe elegirse para el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis?

No existe evidencia clínica suficiente para poder recomendar un tratamiento frente a otro en base a los datos estadísticos; por tanto, debe ser un tratamiento individualizado para cada paciente en función de sus necesidades, inquietudes y de la experiencia del cirujano.

Si tiene una consulta concreta sobre un problema personal relacionado con la rizartrosis no dude en contactar y contarnos su caso, estaremos encantados de ayudarle.